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Introducción:
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en los pacientes con enfermedad renal crónica. En los hipertensos, la enfermedad renal crónica es la segunda causa de muerte, el daño vascular sistémico es la norma.
Objetivo:
Identificar los factores de riesgo cardiovascular tradicionales y no tradicionales y su asociación con la enfermedad cardiovascular en pacientes en hemodiálisis.
Material y Métodos:
Estudio de corte transversal en 247 pacientes en hemodiálisis crónica. Las variables analizadas fueron: causas de enfermedad renal crónica, factores de riesgo cardiovascular tradicionales y no tradicionales y enfermedades cardiovasculares. Se determinaron tablas de frecuencias y estadísticas de asociación mediante Chi cuadrado. Para determinar el riesgo de mortalidad se utilizó la razón de prevalencia (RP). Se consideró como nivel de significación estadística a p<0,05 con 95 % de confiabilidad.
Resultados:
Las causas de enfermedad renal crónica predominantes fueron la hipertensión arterial con 35,6 % y la Diabetes Mellitus tipo 2 con 33,1 %. Los pacientes hipertensos tuvieron más probabilidades de presentar una enfermedad cardiovascular con 2,63 veces mayor que el grupo de referencia. En los factores de riesgo cardiovascular no tradicionales la mayor probabilidad la presentaron los pacientes con proteína C reactiva elevada con 5,19 veces, seguido de la hiperuricemia con 3,79 veces y las alteraciones del producto calcio-fósforo con una probabilidad de 3,27 veces.
Conclusiones:
Los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales se relacionan significativamente con la presencia de enfermedad cardiovascular.
Introduction:
Cardiovascular disease is the leading cause of death in patients with chronic kidney disease. In hypertensive patients, chronic kidney disease is the second cause of death, and systemic vascular damage has become the norm.
Objective:
To identify traditional and non-traditional cardiovascular risk factors and their association with cardiovascular disease in patients on hemodialysis.
Material and Methods:
Cross-sectional study conducted on 247 patients on chronic hemodialysis. The variables analyzed included: causes of chronic kidney disease, traditional and non-traditional cardiovascular risk factors, and cardiovascular diseases. Frequency tables and association statistics were determined by the chi-square test. The prevalence ratio (PR) was used to determine the risk of mortality. The level of statistical significance was considered to be at p value of less than 0,05 with a reliability of 95 %.
Results:
The most frequent causes of chronic kidney disease were arterial hypertension (35,6 %) and type 2 diabetes mellitus (33,1 %). Hypertensive patients were 2,63 times more likely to present cardiovascular disease than the reference group. In the case of non-traditional cardiovascular risk factors, the patients with elevated C-reactive protein were 5,19 more likely to develop cardiovascular disease, followed by those with hyperuricemia that were 3,79 more likely, and the patients with alterations in calcium and phosphorous who were 3,27 times more likely to suffer from this disease.
Conclusions:
Traditional cardiovascular risk factors are significantly related to the presence of cardiovascular disease.
- Enfermedad renal crónica;
- factores de riesgo;
- enfermedad cardiovascular;
- pacientes hipertensos.
- Chronic kidney disease;
- risk factors;
- cardiovascular disease, hypertensive patients.
Introducción
La elevada prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC), su carácter progresivo y modificable, hace necesario un abordaje temprano, con el fin de evitar el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares asociadas, tales como la enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular periférica y arritmias cardiacas.1,2
En Cuba, están trazadas las proyecciones en Salud Pública, con seis propósitos bien definidos para la ERC.3) Esta es una enfermedad de crecimiento anual, con altos costos y mala evolución de no conocer la presencia y distribución de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de no controlarlos de forma temprana. A pesar de que el tema está muy documentado en la literatura, los pacientes en hemodiálisis siguen falleciendo de causas cardiovasculares en su gran mayoría.
El Framingham Heart Study, en 1948,4,5 comenzó el estudio epidemiológico de los FRCV y una de sus primeras contribuciones fue acuñar la expresión de “factor de riesgo”, que facilitó un cambio en el ejercicio de la medicina moderna.
El estudio mencionado constituye uno de los más abarcadores en cuanto a FRCV; al cual se le dio continuidad con otras investigaciones.
La ERC está asociada, desde sus estadios iniciales, con la enfermedad vascular sistémica y ambos trastornos comparten factores de riesgo y mecanismos de progresión.6,7,8
La prevalencia de ERC es elevada entre los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) y, por otro lado, el riesgo de progresión de la ERC es superior en los pacientes con este tipo de trastorno, lo que lleva a proponer que el riñón tiene un papel fundamental en la enfermedad vascular y las manifestaciones de daño renal han de interpretarse como una manifestación más de daño vascular.9,10
El objetivo de este estudio es identificar los FRCV tradicionales y no tradicionales y su asociación con la enfermedad cardiovascular en pacientes en hemodiálisis.
Material y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal. La población estuvo representada por todos los pacientes con diagnóstico de ERC estadio 5 en tratamiento con hemodiálisis atendidos en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto” en el período comprendido de enero de 2012 a enero de 2017. La muestra estuvo conformada por 247 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios:
Criterios de Inclusión
Todos los pacientes de 19 años o más y con permanencia de más de seis meses en hemodiálisis en el período de estudio.
Criterios de exclusión
Pacientes con abandono del programa de hemodiálisis y traslado a otro servicio de hemodiálisis; pacientes con enfermedades oncológicas.
Para el estudio se utilizó como fuente de información las historias clínicas de estos pacientes.
Las variables de estudio fueron
-Causa de la ERC: enfermedad de base que dio origen a la misma. Se tuvieron en cuenta hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, enfermedad renal poliquística autosómica dominante, nefritis túbulo-intersticial, pacientes con etiología desconocida, glomerulopatías primarias y secundarias, nefropatía crónica del injerto, nefropatía obstructiva y causa traumática.
-FRCV tradicionales: Se tuvieron en cuenta hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, tabaquismo, sobrepeso/obesidad (según Índice de Masa Corporal-IMC-), hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI), disminución HDL-c (disminuido < 0,9 mmol/L).
-FRCV no tradicionales: Se tuvieron en cuenta anemia (hemoglobina baja <10 g/L); hiperuricemia (hombre > 416 µmol/L y mujer > 310 µmol/L); alteraciones del producto calcio-fósforo (> 55), resultado de multiplicar el calcio mg/dL (calcio en mmol/L entre 0,2495) por fósforo en mg/dL (fósforo en mmol/L por 3,1); proteína C reactiva elevada (> 0,05 g/L); fibrinógeno sérico elevado (> 400 mg/dL o > 4.0 g/L).4,5
-Enfermedades cardiovasculares: Se tuvieron en cuenta infarto agudo de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad vascular cerebral (EVC) y enfermedad vascular periférica (EVP).
Se incluyó la determinación del índice de masa corporal, realizado mediante la fórmula peso/talla,2 para la clasificación del estado nutricional de los pacientes, en el momento en que se hicieron los estudios complementarios recogidos en las historias clínicas, y resultó el sobrepeso entre (24,1-30 kg/m2) y obeso (>30 kg/m2).
El diagnóstico de Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se hizo, según el método de Teichholzs y los criterios de la Sociedad Americana de Cardiología.11 Se utilizó un equipo Aloka 5500 Prosoum, de fabricación japonesa. En la determinación de las mismas se utilizó el software incorporado al equipo.
La información obtenida se almacenó en una base de datos confeccionada al efecto, con el programa Excel Windows 2013; para el procesamiento de esta información se utilizó el paquete estadístico SPSS 22.0.
Se determinaron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) para describir el comportamiento de los factores de riesgo y variables generales. La fuerza de asociación entre variables se determinó mediante la prueba de Chi cuadrado, para determinar el riesgo de mortalidad se determinó la razón de prevalencia (RP). Se consideró como nivel de significación estadística a p<0,05 con 95 % de confiabilidad.
La investigación se realizó de acuerdo con los Acuerdos de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, con el ánimo de beneficencia y nunca maleficencia y fue aprobada por el Consejo Científico y el Comité de Ética del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”.
Resultados
La HTA fue la causa de la ERC en la mayoría de los pacientes con 35,6 % (n= 88), seguido de la Diabetes Mellitus tipo 2 en 33,1 % (n=82). La Tabla 1 ilustra las causas de ERC en la muestra estudiada.
HTA: Hipertensión arterial, ERPAD: Enfermedad Renal Poliquística
Autosómica Dominante.
Se observó que hubo una asociación estadísticamente significativa entre estas dos variables (X2=24,22 p=0,03) al analizar la relación de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales y la presencia de enfermedades cardiovasculares (Tabla 2). Los pacientes con HTA tuvieron mayor probabilidad de presentar una enfermedad cardiovascular 2,63 veces mayor que el grupo de referencia, seguido por los pacientes con sobrepeso/obesidad con una probabilidad de 2,43 mayor que el grupo de referencia.
El 35,65 % de los pacientes eran hipertensos (n=88) y la enfermedad cardiovascular que más se observó entre estos fue la insuficiencia cardiaca congestiva (9,3 % n= 23).
Entre los pacientes con sobrepeso/obesidad la enfermedad cardiovascular que más se observó fue la angina de pecho con 16 (6,47 %) pacientes.
HVI: Hipertrofia de ventrículo izquierdo, ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.
En cuanto a la relación con los factores de riesgo cardiovascular no tradicionales y la presencia de enfermedades cardiovasculares, (Tabla 3), el 100 % de los pacientes que tuvieron estos factores de riesgo (n= 96) presentaron al menos una enfermedad cardiovascular. Entre estas dos variables no se observó asociación estadísticamente significativa (X2=7,1236 p=0,9708).
Se apreció que los pacientes con elevación de los niveles de proteína C reactiva (PCR) fueron los que más probabilidades tuvieron de presentar una enfermedad cardiovascular con 5,19 veces mayor que el grupo de referencia, seguido por los pacientes con hiperuricemia con 3,79 veces y los pacientes con alteraciones del producto calcio-fósforo con una probabilidad de 3,27.
En 9,37 % (n= 9) de los pacientes con hiperuricemia predominó la ICC. En el caso de los pacientes con alteraciones del producto calcio-fósforo, 10 de ellos (10,4 % de la muestra) presentaron ICC. Cinco (5,2 %) pacientes con niveles elevados de PCR presentaron una EVP.
Alt. Ca/P: alteraciones del producto calcio/fósforo, PCR: proteína C reactiva, ICC: insuficiencia cardiaca congestiva, EVC: Enfermedad vascular cerebral, EVP: Enfermedad vascular periférica.
X2=7,1236 p=0,9708 NS
*RP: 3,79 IC: 2,07-6,93
**RP:3,27 IC:1,78-6,02
***RP:5,19 IC: 2,73-9,86
Discusión
Las causas principales de ERC en la muestra estudiada son la HTA y la Diabetes Mellitus, con una diferencia marcada en el número total de pacientes que llegó a la insuficiencia renal por estas causas con respecto al resto de las encontradas en el estudio, lo que coincide con otras investigaciones donde también son las principales causas de ERC.12,13,14
La HTA es la primera causa de ERC en la provincia de Santiago de Cuba, notificado por varios estudios realizados en esa localidad.15,16 Aunque existen otros estudios que notifican menor prevalencia de HTA.17,18,19
En 2004, Wild y colaboradores hicieron una estimación en cuanto al número global de pacientes diabéticos y calcularon que podrían llegar a 366 millones de personas en 2025.20
Aproximadamente, 45 % de pacientes en los Estados Uindos21 son diabéticos y alrededor de 20-25 % en Europa; mientras que las causas de origen vascular, debido al incremento de la edad de la población en diálisis, han alcanzado 15-25 %,22 lo que coincide, además, con otros estudios realizados en Cuba, donde la etiología vascular y la Diabetes Mellitus, fueron las principales causas de entrada a diálisis.23,24
En el estudio PRESDIAL25 en el cual participaron 25 centros de Cataluña, realizado con pacientes estables en hemodiálisis, 69 % padecía HTA.
Longenecker y otros,26 estudiaron la prevalencia de los FRCV tradicionales en 1 041 pacientes en hemodiálisis, lo compararon con la población general del NANHES y encontraron una prevalencia de HTA de 96 %.
En la presente investigación los pacientes hipertensos tuvieron mayor riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular, la prevalencia de HVI llega a ser en algunas series, hasta de 80 %.27,28,29
Salgueira y otros,30 reseñaron una elevada presencia de HVI en su muestra de estudio, que llegó a 93,7 % de sus pacientes, todos en hemodiálisis.
Lo anterior llevo a El Nahas,31 a proponer el concepto de “Daño Cardio-Renal”, que refleja la interacción de aterosclerosis, ECV, daño y disfunción renal, especialmente en pacientes de la tercera edad.
Está demostrado que la regresión de la HVI aumenta la supervivencia de los pacientes en diálisis. Los esfuerzos para prevenir o mejorar la HVI en diálisis deben centrarse, sobre todo, en el control de la HTA, del exceso de volumen y en la corrección de la anemia, el hiperparatiroidismo y la malnutrición.23,32,33
En el paciente en hemodiálisis, se postula la presencia de "nuevos" factores de riesgo aterogénicos: hiperhomocisteinemia, hiperfibrinogenemia, elevación de lipoproteína (a), el estrés oxidativo, la inflamación, esta última representada en los pacientes estudiados por los resultados obtenidos al analizar los pacientes con elevación de PCR que tuvieron una mayor probabilidad de presentar una enfermedad cardiovascular, lo que evidencia la importancia de estos factores aterogénicos "nuevos" en la aparición de daño cardiovascular tanto a nivel central como a nivel periférico.23
La PCR no solo predice infarto agudo del miocardio sino también el riesgo de padecer un accidente vascular cerebral isquémico, muerte súbita cardíaca y enfermedad vascular periférica.23,28
Se conoce que un bajo grado de inflamación, clínicamente expresada como un aumento moderado de reactantes de fase aguda, así como de las citoquinas que modulan estos reactantes de fase (interleucina-6, TNF, etc.), es un importante determinante del desarrollo de una enfermedad cardiovascular en la población aparentemente sana.28
En algunos estudios, se ha observado que estos signos de inflamación predicen todas las causas de mortalidad en pacientes en diálisis.28
Existe una fuerte correlación entre los niveles de PCR e IL-6. Entre los posibles determinantes de un aumento de IL-6 en pacientes con insuficiencia renal se encuentran: función renal residual, el uso de membranas de diálisis menos biocompatibles, así como las comorbilidades, preferentemente la insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, obesidad, resistencia a la insulina y las infecciones crónicas persistentes.28,34
La HVI también se ha señalado como uno de los principales determinantes de la concentración de PCR en pacientes sometidos a hemodiálisis.28
En la muestra estudiada, se observa que los pacientes con alteraciones del producto calcio-fósforo tienen una alta probabilidad de presentar una enfermedad cardiovascular. Entre los factores que favorecen estas alteraciones se encuentran elementos propios de la uremia, que incluye, anemia, malnutrición e hipoalbuminemia, incremento del estrés oxidativo y estado inflamatorio crónico, y sobrecarga crónica de volumen.34
En el curso de la uremia, se acumula una serie de metabolitos oxidativos y pro inflamatorios que no son determinados de rutina. Algunas citocinas pro inflamatorias no son removidas durante la diálisis y esto produce un aumento del estrés oxidativo y promueve la fibrosis intersticial observada en el corazón de estos pacientes.21
Algunas series reportan que la HTA es el factor de riesgo aterogénico más frecuente, y oscila entre 60 y 80 % su prevalencia como comorbilidad, con variabilidad entre unidades de diálisis, mientras que en personas de igual edad y sexo de la población general no supera 25 %.18,23
Una fortaleza del estudio es que los datos mostrados en este trabajo pueden sentar las bases para un desarrollo futuro de investigaciones en esta línea. Sin embargo, el estudio muestra limitaciones. El diseño transversal no permitió obtener mayores resultados en el seguimiento de las variables. El estudio fue realizado en un solo centro de diálisis y no incluyó los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica.
Conclusiones
Los factores de riesgos cardiovasculares que existen en los pacientes en hemodiálisis son muchos, los cuales conllevan a múltiples complicaciones. Existe asociación entre los factores de riesgo cardiovascular tradicionales y la enfermedad cardiovascular. La mayoría de los factores estudiados en el presente trabajo son factores modificables y se debe prestar más atención a éstos para disminuir la frecuencia en la que se presentan.
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2
Yeneisis Herrera Oropesa: Conceptualización; curación de datos; análisis formal; adquisición de fondos; investigación; metodología; administración del proyecto; recursos; software; visualización; redacción del borrador original; redacción, revisión y edición.
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3
Tomás de Armas Gil: Conceptualización; curación de datos; análisis formal; administración del proyecto; visualización; redacción, revisión y edición.
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4
Lázaro Capote Pereira: Curación de datos; análisis formal; adquisición de fondos; metodología; recursos; software; visualización.
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5
René Rodríguez Batista: Conceptualización; software; supervisión; redacción, revisión y edición.
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6
Juan Castañer Moreno: Software; supervisión; validación; redacción, revisión y edición.
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- » Recibido: 30/08/2020
- » Aceptado: 15/07/2021
- » Publicado : 10/12/2021
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