Evolución del tratamiento de la Úlcera péptica duodenal
RESUMEN
Introducción:

Como consecuencia del desarrollo del tratamiento médico de la úlcera péptica duodenal, el tratamiento quirúrgico ha disminuido notablemente.

Objetivo:

El objetivo del estudio es describir la progresión del tratamiento de la úlcera péptica duodenal.

Material y Métodos:

Estudio descriptivo, de corte, desde finales del siglo XIX hasta la actualidad. Se utilizó el método histórico-lógico y un análisis deductivo-inductivo de múltiples fuentes bibliográficas.

Desarrollo:

A pesar de ser la úlcera una entidad clínica reconocida desde la antigüedad, los cirujanos la consideraron causada por el ácido, y todos los esfuerzos fueron concentrados en eliminar el ácido por medio de una operación. A partir de 1881, se comenzaron a conocer las complicaciones. En la década de los años 30 del pasado siglo, se tratan las complicaciones y también la enfermedad. Desde 1940, además, se conserva el funcionamiento digestivo y aparecen las tres formas básicas de vagotomía. En la década de 1970, se desarrollaron novedosas técnicas quirúrgicas, la endoscopía, la radiología intervencionista y la cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, el tratamiento médico llegó con los poderosos supresores del ácido y el descubrimiento del Helicobacter pylori. Nuevamente la cirugía ha quedado relegada a tratar las úlceras refractarias y las complicadas.

Conclusiones:

El tratamiento médico, por medio de la terapia anti-Helicobacter asociada a potentes inhibidores de la secreción gástrica ha conseguido su curación; sin embargo, la cirugía todavía tiene un importante papel en el tratamiento de la úlcera refractaria o complicada.

ABSTRACT
Introduction:

Surgical treatment of duodenal peptic ulcer has notably decreased as a consequence of the development of medical treatment.

Objective:

The objective of this study is to describe the advances in the treatment of duodenal peptic ulcer.

Material and Methods:

A descriptive study was conducted from the end of the 19th century to the present. The historical-logical method and a deductive-inductive analysis of multiple bibliographic sources were used.

Development:

Despite ulcer has been recognized as a clinical entity since ancient times, surgeons considered that it is caused by acid; therefore, all efforts were concentrated on removing the acid through an operation. From 1881 on, complications began to be treated. In the decade of the 30s of the last century, complications and the disease were treated. Since 1940, the digestive function has also been preserved and the three basic forms of vagotomy appeared. In the 1970s, novel surgical techniques such as endoscopy, interventional radiology, and minimally invasive surgery were developed. However, powerful acid suppressants as well as the discovery of Helicobacter pylori were taken into consideration for medical treatment. Once again, surgery was relegated to the treatment of refractory ulcers and complicated ulcers.

Conclusions:

Medical treatment with anti-Helicobacter therapy associated with potent inhibitors of gastric acid secretion has managed its healing; however, surgery still plays an important role in the treatment of refractory or complicated ulcer.

Palabras Claves:
    • Úlcera péptica duodenal/historia;
    • úlcera péptica/evolución del tratamiento;
    • úlcera péptica/cirugía;
    • úlcera péptica/terapia;
    • Helicobacter pylori.
Keywords:
    • Duodenal peptic ulcer / history;
    • peptic ulcer / course of treatment;
    • peptic ulcer / surgery;
    • peptic ulcer / therapy;
    • Helicobacter pylori.

Introducción

A pesar de la marcada reducción en su incidencia en las últimas décadas, la enfermedad ulcerosa péptica (EUP) aún permanece como una de las enfermedades con mayor prevalencia en todo el mundo. Durante décadas, los cirujanos consideraban que la enfermedad ulcerosa péptica era causada por el exceso de ácido. El aforismo sin ácido, no hay úlcera estuvo enraizado en todos los cirujanos, y todos los esfuerzos fueron concentrados en eliminar el ácido por medio de una operación. El advenimiento de la terapéutica farmacológica, mejoró el manejo del tratamiento clínico y el número de casos quirúrgicos disminuyó. Con el descubrimiento del Helicobacter pylori (H. pylori), aún más pacientes fueron tratados clínicamente y el número de casos quirúrgicos disminuyó nuevamente, y persistió solo para casos refractarios o complicados.1,2

Durante las últimas décadas del siglo pasado, ocurrieron avances que modificaron la comprensión y el entendimiento de la enfermedad posibilitando su tratamiento de una manera adecuada. El desarrollo de los bloqueadores H2, de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y el reconocimiento de que el tratamiento de la infección del H. pylori pueden eliminar la mayoría de las recurrencias de la úlcera, excluye la necesidad de la cirugía electiva.3,4

La introducción de agentes farmacológicos reductores de ácido y los regímenes de erradicación de H. pylori son el pilar del tratamiento actual. El tratamiento quirúrgico se reserva generalmente para el tratamiento de las complicaciones de la úlcera péptica, como hemorragia aguda, perforación intestinal y obstrucción del flujo de salida gástrico. La cirugía en estas circunstancias suele ser un desafío y puede requerir un alto nivel de experiencia.5

Por tal motivo, el objetivo del estudio es describir la progresión del tratamiento de la úlcera péptica duodenal.

Material y Métodos

La investigación es un estudio descriptivo, de corte, desde finales del siglo XIX hasta la actualidad. Se utilizó el método histórico-lógico y un análisis deductivo-inductivo de múltiples fuentes bibliográficas. Se realizó una investigación histórica sobre la evolución del tratamiento de la úlcera péptica duodenal en el mundo, que abarcó desde finales del siglo XIX (1881) hasta la actualidad (2020). Para identificar la literatura relacionada con el tema, se realizó el estudio bibliométrico internacional en la Base de Datos Pubmed-Medline, Pubmed central, Google, Scopus, Scielo con la sintaxis de búsqueda: “tratamiento de la Enfermedad Ulcerosa Péptica” [Mesh] and “historia de la úlcera péptica” [MAJR] and “úlcera péptica duodenal” [MAJR] and “Helicobacter pylori” "1881/01/01" [PDat]: “2020/12/12" [PDat] and "humans " [MeSH Terms]; se recuperaron 360 artículos; de ellos, 52 a texto completo, referidos a estudios descriptivos, estudios de casos y controles, de cohorte y meta-análisis. A partir de los mismos se hizo un análisis e integración de la información relacionada con la evolución del tratamiento de la úlcera péptica duodenal.

Desarrollo

La úlcera péptica es una enfermedad con larga historia. Sin embargo, el interés médico y las investigaciones, al principio meramente especulativas, comenzaron a finales del siglo XIX. Según Ali, et al,6 la primera descripción completa se debe a Jean Cruveilhier, médico francés, que describió la úlcera redonda del estómago y sus lesiones macroscópicas y microscópicas y Quincke en 1882 relacionó su causa con la secreción gástrica y la denominó úlcera péptica, término que ha perdurado hasta nuestros días.

Según refiere Pajares García,7 en el siglo XIX, había dos importantes hipótesis sobre la enfermedad que competían: la hipótesis de la acidez, de acuerdo con la cual la enfermedad es causada por una excesiva acidez del estómago, y la hipótesis bacteriana, la cual establecía a la bacteria como la causa primaria de la enfermedad. A mediados del siglo XX, la hipótesis bacteriana fue abandonada, y las investigaciones sobre la EUP y su tratamiento continuaron por la línea de los programas de investigación de la acidez. Sin embargo, en la década de 1980, Robin Warren y Barry Marshall descubrieron el Helicobacter pylori, una bacteria que resultó ser la mayor causa de enfermedad ulcerosa péptica.

Evolución del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica duodenal

Como el tratamiento médico solía fracasar, con frecuencia se recurría al tratamiento quirúrgico. Al principio, con la indicación limitada a las úlceras complicadas y a todas las úlceras crónicas, en las que un tratamiento conservador perseverante hubiera fracasado. Si bien, el cirujano francés Doyen ideó y utilizó la gastroyeyunostomía para el tratamiento de todas las lesiones ulcerosas gástricas no cancerosas, el cirujano inglés Moynihan es quien puede ser considerado el padre de la cirugía de la úlcera péptica. Este cirujano dedicó su vida a la cirugía de la úlcera. De ahí que por sus contribuciones al conocimiento de la úlcera péptica esta fue denominada “enfermedad de Moynihan”.7

Los procedimientos quirúrgicos iniciales para la úlcera péptica fueron empíricos. Según Ali A, et al, (6) la primera operación para la úlcera péptica duodenal (UPD) fue la gastroenterostomía; descrita por primera vez en 1881 por Wölfler. Debido a la alta frecuencia de úlcera de la neoboca, rápidamente dejó de ser la favorita. En 1882, Von Rydygier ejecutó la primera resección gástrica como tratamiento de una estenosis pilórica por una úlcera duodenal. Luego le siguieron las derivaciones. La cirugía de la úlcera, fue aplicada principalmente para el tratamiento de las complicaciones (estenosis, sangrado y perforación). Estas se continuaron practicando por aproximadamente 50 años.8

Según señala Matthews,9 en la década del 30 del pasado siglo, Hans Finsterer (1931) introdujo conceptos para eliminar la fase gástrica y “disminuir el ácido” por medio de una extensa resección de las células parietales, y recomendó la gastrectomía parcial de dos tercios (subtotal), la cual se estandarizó como la operación patrón.

Desde 1940 hasta 1970, el cirujano tiene el objetivo de tratar las complicaciones y la enfermedad, y además, conservar el funcionamiento digestivo. En esta etapa, según Khaitan L., et al,10 aparecen las tres formas básicas de vagotomía. (Figura 1).

Los tres tipos de vagotomía más comúnmente descritos: Vagotomía troncal, Vagotomía selectiva y Vagotomía Gástrica proximal o altamente selectiva.10

La vagotomía troncal (VT), introducida en la práctica clínica por Dragstedt y Owen, en 1943, cumplió el propósito de ser una segura alternativa a la gastrectomía para tratar la úlcera, pero necesitó de un proceder de drenaje. Esta operación devino una práctica normal, pero tuvo una tasa de recurrencia de la úlcera muy alta y algunos pacientes sufrieron de Síndrome de Dumping, diarreas y reflujo de bilis.11,12

En 1948, Jackson en Norteamérica y Franckson en Suecia trabajando de forma independiente, propusieron la denervación selectiva del estómago; que en 1960 Griffith llevó a la práctica denominándola “vagotomía selectiva” (VS).11,13

Al ampliarse el concepto de vagotomía selectiva se sugirió que la denervación debía afectar solo al estómago proximal y preservarse la inervación del antro; surgió así la vagotomía altamente selectiva (VAS). Esta se aplicó por primera vez en el humano en 1967 por Holle y Hart, pero le añadieron una piloroplastia. Posteriormente, en 1970, Johnson y Wilkinson en Inglaterra y Amdrup y Jensen en Dinamarca de forma independiente lo informan, conservando el píloro.14,15

Desde 1970 hasta el año 2000, se definen tres descubrimientos esenciales: a) medicamentos antiulcerosos muy efectivos como los antagonistas de los receptores histamínicos H2, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los citoprotectores,16 b) el descubrimiento del H. pylori, que cambió los conceptos etiopatogénicos de la úlcera péptica, sustentados actualmente en el papel de esta bacteria como agente etiológico y c) la terapia antihelicobacter; esto ha traído cambios en el enfoque del tratamiento de la úlcera, y para ello se han desarrollado las terapias antimicrobianas asociadas a los antisecretores.11,17,18,19

Todos estos avances trajeron como resultado un desplazamiento del tratamiento quirúrgico, por el tratamiento médico que alcanza índices de curabilidad hasta 98 % en distintas series revisadas.3,20,21 El objetivo del tratamiento quirúrgico quedó nuevamente limitado a tratar las complicaciones y no la enfermedad. Sin embargo, la cirugía continuó desarrollándose con el propósito fundamental de resolver la situación de salud de pacientes que no resuelven con tratamiento médico, así como de aquellos que, por situaciones económicas, sociales o de otro tipo, no tienen acceso al tratamiento médico.14,22

Para asegurar una completa denervación de la masa de células parietales y disminuir el tiempo quirúrgico, se introdujeron modificaciones a la VAS. En 1978, Hill y Barker introdujeron la vagotomía troncal posterior con VAS anterior; en1980 Petropoulos, informa un nuevo proceder, la “vagotomía transgástrica altamente selectiva”; en 1982, Taylor introdujo la seromiotomía anterior con vagotomía troncal posterior; y en 1992 Gómez Ferrer describe la gastrectomía lineal anterior con vagotomía troncal posterior por vía laparoscópica.23,24,25,26

Los pacientes con obstrucción píloro-duodenal (OPD) se han tratado habitualmente con procedimientos quirúrgicos alternativos, señalándose que la reconstrucción pilórica anula las ventajas de la VAS. Sin embargo, la preservación de la inervación antral permite un efectivo vaciamiento gástrico y no permite el reflujo del contenido duodenal hacia el estómago. Por lo tanto, las ventajas de la VAS se mantienen, aun cuando se realice asociada a la piloroplastia o a la gastroyeyunostomia.27,28

Para evitar los procedimientos de drenaje Johnston y col., ensayaron la dilatación digital píloro-duodenal a través de una gastrostomía asociado a la VAS. En 1976, Kennedy confirma los excelentes resultados que había obtenido Tanner con la duodenoplastia en 1973, basándose en el principio de la piloroplastia de Heinecke-Mikulicz. Posteriormente en 1979, Barroso informa un nuevo tipo de duodenoplastia consistente en una duodenectomía anterior con duodenorrafia transversa cuando existe una estenosis duodenal “en reloj de arena”, y una duodenoplastia tipo Finney, cuando existe una estenosis en el borde superior del bulbo duodenal con un seudodivertículo.29,30,31,32,33

A partir de 1982, se propuso la dilatación endoscópica con balón hidrostático, como alternativa del tratamiento quirúrgico. En años más recientes, hay publicaciones que plantean que la dilatación con sonda de balón es un importante método diagnóstico-terapéutico que puede hacer innecesaria la cirugía cerca de 70 % de los pacientes. También, asociada a la erradicación del Helicobacter pylori es segura y efectiva, debiéndose considerar como la terapéutica de primera línea en el tratamiento de la OPD péptica.34,35,36,37,38

A pesar de los éxitos del tratamiento médico, la cirugía todavía tiene un importante papel en el tratamiento de la UPD complicada, sobre todo en el sangrado que puede alcanzar 25 %. Hoy, se reporta la resistencia del Helicobacter pylori al metronidazol y otras drogas, con tasas hasta 40 %.

Los pacientes que no resuelven con tratamiento médico, debido a las dificultades socioeconómicas para sostener un tratamiento prolongado, los altos índices de reinfección por el H. pylori, el número creciente de pacientes ulcerosos Helicobacter negativos, en los que se reconoce el empleo de AINE como elemento etiopatogénico básico, determinan el desarrollo de la cirugía, teniendo en cuenta que existe una experiencia considerable en la aplicación de estos procedimientos, tanto por métodos convencionales como de mínimo acceso.39,40,41,42,43

En el hospital “Dr. Carlos J. Finlay”, en Cuba, a partir de 1984, se aplicó la VAS en los pacientes que habían sufrido complicaciones: aquellos con dos o más ingresos hospitalarios por úlcera péptica duodenal sangrante, y los que tenían estenosis píloro-duodenal no descompensados. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios y publicados en varias revistas.27,28,44,45,46

Evolución del tratamiento médico de la úlcera péptica duodenal

La teoría de la producción del ácido como etiopatogenia de la úlcera, con el manejo quirúrgico permaneció como la norma de la cura por muchos años; pero otras áreas de la Medicina ganaron terreno. Durante las décadas de 1960 y 1970, fueron desarrollados enfoques farmacológicos para la eliminación de la producción de ácido. El descubrimiento de la gastrina y la histamina proporcionó a los investigadores la oportunidad de encontrar una droga que pudiera contrarrestar los efectos de aquellas moléculas mensajeras.47

Según Toneto MG, et al,(1) en 1972, James Black descubrió la presencia de receptores de la histamina en las células parietales El descubrimiento de una sustancia bloqueadora resaltó en la inhibición de la secreción de ácido, resultando en la producción del primer fármaco bloqueador de los receptores tipo 2 de la histamina: la cimetidina.

La aparición del tratamiento médico en el manejo de la EUP llegó con la introducción de los poderosos supresores del ácido. La era de los antagonistas de los receptores H2 comenzó con la cimetidina, y algunos años más tarde, la ranitidina se convirtió en el best-seller de esta clase de drogas. Un mayor nivel de potencia de supresores del ácido gástrico se alcanzó con los inhibidores de la bomba de protones (IBP).

En 1989, George Sachs descubre el omeprazol, y luego fue seguido por el lansoprazol, el pantoprazol, y el rabeprazol con varias nuevas modificaciones farmacéuticas (esomeprazol, dexilanzoprazol). La experiencia clínica con los IBP de la cura y prevención de la úlcera péptica les hizo avanzar al estado del arte en el tratamiento médico de la EUP.48

En las décadas de 1970 y 1980, el patólogo australiano Robin Warren identificó bacterias curvas que colonizaban el antro gástrico de los hospederos. Su discípulo, Barry Marshal, dio seguimiento al trabajo, y describe las propiedades microbiológicas de esas bacterias que fueron denominadas Campylobacter pylori. Más tarde, la bacteria pasó a ser llamada Helicobacter pylori. La teoría de su posible relación con el desarrollo de gastritis fue recibida con gran escepticismo por la sociedad científica de la época. Estos investigadores demostraron que el papel de la infección de la mucosa gástrica por el H. pylori es un buen reconocido factor de riesgo etiológico para la EUP.1,8

El tratamiento para el H. pylori está basado en la erradicación de la bacteria del estómago, y elimina la predisposición al desarrollo de la úlcera. Las terapias usadas por lo general incluyen múltiples antibióticos para mejorar las tasas de cura y disminuir la resistencia. Ellos son combinados con medicamentos supresores del ácido para permitir un ambiente que es menos ácido, mientras el cuerpo se cicatriza. Muchas diferentes combinaciones de estos medicamentos se han empleado con éxito.47

Los métodos de tratamiento usados hasta la fecha para erradicar la infección por el H. pylori han evolucionado. El primer método de tratamiento fue creado en 1987 por Thomas Borody, un gastroenterólogo italiano, consistente en una triple terapia con bismuto, metronidazol y tetraciclina. A través de los años, se ha incrementado el número de informes sobre la infección y los regímenes de tratamiento. Actualmente, de acuerdo con las directrices del Informe de Consenso de 2016, en Florencia/ Maastricht V, se aplican los siguientes regímenes de tratamiento para la infección por H. pylori: Triple terapia, cuádruple terapia con bismuto, cuádruple terapia sin bismuto y terapia con fluoroquinolona.49

Como se ha señalado, el uso de los AINE está considerada la segunda causa principal en el desarrollo de las úlceras. Además, recientes investigaciones también han mostrado que podría haber cierto efecto sinérgico entre los AINE y el Helicobacter pylori en la producción de las úlceras. En los casos donde tienen que usarse los AINE, es más fácil curar las úlceras por medio de la erradicación de la bacteria.47

El manejo de las úlceras asociadas a los AINE, si es posible debe comenzar con la supresión de los AINE. Si estos no pueden ser descontinuados, debe prescribirse la dosis efectiva más baja posible e intentar considerar un cambio al medicamento menos ulcerogénico. En todos los casos, se debe comenzar con un IBP para ayudar en la cicatrización de la úlcera. Múltiples estudios han demostrado la superioridad de los IBP sobre los antagonistas de los receptores H2 (ARH2), especialmente en la situación del uso continuado de los AINE.2

En los últimos 30 años, el tratamiento de la EUP ha experimentado un vertiginoso avance con el desarrollo de nuevas tecnologías. Se desarrollaron las técnicas de cirugía laparoscópica, la endoscopía y la radiología para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones.50,51,52

Conclusiones

La úlcera péptica ha tenido investigaciones continuadas durante más de un siglo. La secreción ácida y las bacterias del estómago han sido objeto de numerosos estudios. El tratamiento quirúrgico, predominante en una época, ha cedido el paso a potentes inhibidores de la secreción gástrica. El amplio uso de los antagonistas de los receptores H2 y de los inhibidores de la bomba de protones, el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, así como el desarrollo de las técnicas de cirugía laparoscópica, la endoscopía y la radiología han modificado la historia natural de la enfermedad al conseguir su curación definitiva. Todo lo anterior ha disminuido significativamente la necesidad de la intervención quirúrgica. Sin embargo, a pesar de los éxitos del tratamiento médico, la cirugía todavía tiene un importante papel en el tratamiento de la úlcera péptica duodenal refractaria o complicada.

Notas al pie:
  • 2

    Ibrain Rodríguez Rodríguez: conceptualización, análisis formal, investigación, metodología, supervisión, visualización, redacción - borrador original, redacción - revisión y edición.

  • 3

    Yoan Gabriel Rodriguez Martínez: investigación, redacción - borrador original, redacción - revisión y edición.

  • 4

    Ana Ivonne Martínez Portuondo: investigación, redacción - borrador original, redacción - revisión y edición.

  • 5

    Todos los autores participamos en la discusión de los resultados y hemos leído, revisado y aprobado el texto final del artículo.

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Historial:
  • » Recibido: 08/04/2020
  • » Aceptado: 15/08/2020
  • » Publicado : 10/08/2021


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