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CIENCIAS
CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
ARTÍCULO ORIGINAL
Comportamiento de las infecciones en el Serviciode Neurocirugía del Hospital Clínico-Quirúrgico "Dr. Miguel Enríquez"
Behavior of infections in the Neurosurgery Service of "Dr. Miguel Enríquez" Clinical and Surgical Hospital
Fermín Garmendía GarcíaI, Luis Palmero MaestreII, Pedro Pablo Gutiérrez CrespoIII, Gloria Esther Castillo LaraIV
IEspecialista Segundo Grado de Neurocirugía. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "Dr. Miguel Enríquez". La Habana, Cuba. garmendia@infomed.sld.cu
IIEspecialista Primer Grado de Neurocirugía. Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "Dr. Miguel Enríquez". La Habana, Cuba. lpalmero@infomed.sld.cu
IIIDoctor en Medicina. Residente Primer año de Neurocirugía. Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "Dr. Miguel Enríquez". La Habana, Cuba. pedropv@infomed.sld.cu
IVDoctor en Medicina. Residente Primer año de Neurocirugía. Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "Dr. Miguel Enríquez". La Habana, Cuba. tata91@nauta.cu
RESUMEN
Introducción:
El estudio de las infecciones en la historia de la Medicina data de 1546, y
se extiende su investigación hasta nuestros días. El abordaje
quirúrgico del Sistema nervioso y la estadía hospitalaria subsecuente
hace de esta entidad una amenazaconstante para el éxito de la cirugía.
Objetivo: Describir el comportamiento de las Infecciones en el Serviciode
Neurocirugía del Hospital Universitario "Dr. Miguel Enríquez".
Material y Métodos: Se realizóun estudio prospectivo
de 108 casos ingresados en el Serviciode Neurocirugía del Hospital Universitario
"Dr. Miguel Enríquez"que tuvieron un cuadro infeccioso duranteel período
marzo 2013-agosto 2015. El universo estuvo constituido por todos los pacientes
mayores de 18 años de ambos sexos ingresados en el servicio por diferentes
rutas desde el cuerpo de guardia, unidades de terapia intermedia e intensivao
ingresado directamente en sala. Se recopilóla información en una
base de datos y se recogió el número de historia clínica,
edad, sexo, diagnóstico, tipo de infección, estudio microbiológico
indicado y germen aislado. Se construyeron tablas de frecuencias.
Resultados: En esta serie hubo un predominio del sexo masculino (66.7%)
en relación con el sexo femenino (33.3%); el grupo de edad de mayor riesgo
fue entre la cuarta y sexta décadasde vida (75%); los gérmenesmás
aislados fueron el Staphylococcus aureus, (18.5%), la Klebsiella
(7.4%) y la Echerichia Coli. Los estudios más indicados para el
diagnóstico fueron los cultivos de secreciones (56.48%) y el hemocultivo
(19.4%).
Conclusiones: El sexo masculino fue el más frecuente. Los intervalos
de clases de edades 41-60 y más de 60 años fueron los grupos
más infectados. Los gérmenes más aislados fueron el Estafilococus
aureus, seguidos de la Klebseilla pneumoniae y la Echerichia
coli. Los estudios más indicados para el diagnóstico fueron
los cultivos de secreciones y el hemocultivo. El diagnóstico más
frecuente fue el Hematoma Subdural Crónico. El tipo de sepsis fue
la sepsis respiratoria y la flebitis.
Palabras claves: Patología craneal, patología raquídea, gérmenesinfecciosos, lesiones traumáticas.
ABSTRACT
Introduction:
In the history of Medicine, the study of infections dates from 1546 and extends
to the present. The surgical approach of the Nervous System and the subsequent
hospital stay makes this entity a constant threat for surgical success.
Objective: To describe the behavior of infections in the Neurosurgery
Service of "Dr. MiguelEnríquez" University Hospital.
Material and Methods: A prospective study was conducted in 108 patients
admitted to the Neurosurgery Service of "Dr.Miguel Enríquez" University
Hospital who had infectious diseases from March 2013 to August 2015. The
universe was composed of all patients older than 18 years of age, of both sexes,
who were admitted to the service from different hospital areas: Emergency Room,
Intermediate and Intensive Care Units, or directly admitted to the ward.
Information was collected and included in a database, which compiled data such
as number of the clinical history, age, sex, diagnosis, type of infection, indicated
microbiological study, and the isolated germ. Tables of frequencies were built.
Results: In this series, there was a predominance of the male sex (66.7
%) in relation to the female sex (33.3 %); the age group at highest risk was
between the fourth and the sixth decades of life (75 %); the most isolated germs
were Staphylococcus aureus (18.5 %), Klebsiella (7.4 %), and Echerichia
Coli. The most indicated studies for the diagnosis were the culture
of secretions (56.48 %), and blood cultures (19.4 %).
Conclusions: The male sex was the most frequent one. Age ranges from
41-60 and over 60 years of age were the most infected groups. The most isolated
germs were Staphylococcus aureus, followed by Klebsiella pneumoniae
and Echerichia coli. The most indicated studies for the diagnosis were
the culture of secretions and blood cultures. The most frequent diagnosis was
Chronic Subdural Hematoma. The type of sepsis was respiratory sepsis,
and phlebitis.
Keywords: cranial pathology, medullary pathology, infectious germs, traumatic lesions.
INTRODUCCIÓN
El uso de antisépticos en las heridas es una prácticaantigua. Lister la llevó a la práctica y la extendió a cirugía.1 Cuando se describenlas infecciones de la cabeza y el cuello es útil saber que la arteria principal es la carótida externa y facilitala cicatrización y que el plexo venoso condiciona y disemina las infecciones embólicas y el flujo venosoretrógrado por la vena oftálmica que alcanza el seno cavernoso y la vena mastoidea que drena al seno petroso y facilita su extensión a las meninges.2
Las infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) son provocadas de una forma directa o indirecta. Estas infecciones son producidas por bacterias, virus, hongos o parásitos y pueden manifestarse de forma localizada o difusa.
Nos encontraremos que existen en el SNC estructuras anatómicas que protegenal mismo de una invasión de gérmenes patógenos como es la duramadre que envuelve la médula espinal y el cerebro, excepto a la salida de los diversos nervios craneales y somáticos.
Se reporta entre 25-40% de las infecciones bacterianas que afectanal SNC, ya sean meningitis, encefalitis o abscesos cerebrales por bacilos gram negativos(BGN). Entre los factores de riesgo tenemosla edad avanzada, los inmunodeprimidos, las enfermedades crónicas y la realización de instrumentaciones Neuroquirúrgicas.3
Los pacientes con infecciones neuroquirúrgicas conforman dos categorías. La primera, incluye a sujetos con infecciones primarias, tales como abscesos cerebrales, empiemas subdurales, abscesos medulares extradurales, osteomielitis vertebral y discitis. La segunda categoría comprende patologías posquirúrgicas, tales como infecciones en el lugar de la intervención, meningitis, ventriculitis asociada a drenaje ventricular externo, abscesos cerebrales y medulares, empiema subdural, osteomielitis y discitis. Estas infecciones son relativamente infrecuentes, aunque productoras de morbilidad y mortalidad significativas. El diagnóstico y tratamiento temprano constituyen la base en la prevención deresultados adversos.
Los gérmenes reportados en un orden decreciente son la E. coli, Pseudomona aeruginosa,el Enterobacter cloacal y el Acinetobacter baumannii.3
El porcentaje de las infecciones Neuroquirurgicas es 1.5-17.6%; se reportauna tasa de 1.4 x 100 pacientes; 0.8 x cada craneotomía y 2.6 x cada 100 en las derivaciones ventrículo-peritoneales.4
Las infecciones postquirúrgicas se manifiestan como meningitis, osteomielitis craneal, empiema y los gérmenes causantes son el Staphylococcus aureus, las enterobacterias y el Acinetobacter baumannii.
Se señalan como factores de riesgo después de la cirugía:
- Presencia de sepsis.
- Recién nacido de bajo peso.
- Cáncer.
- Cirugía de emergencia
- Cirugía mayor de 200 minutos de duración.
-
Estadía en la UTI más de 72 horas.
- Lesiones de los senos
para nasales.
- Duración de la
ventriculostomia/monitoreo de la PIC.4
El paciente en estado crítico presenta una alta probalidad de sufrir infecciones nosocomiales por instrumentaciones a las que son sometidos, por la complejidad de la enfermedad de base y la estadíaen ese estado.
Un germen de reciente aparición que determina un pronóstico reservado es el Acinetobacter baumannii que provoca infecciones severas, brotes y endemicidad.
La combinación de meningitis y bacteriemia por Acinetobacter baumannii en pacientes neuroquirúrgicos es considerada una complicación secundaria al episodio de bacteriemia.
Las enterobacterias son bacilos gram negativos, anaerobios facultativos, miembros de la flora intestinal normal; se caracterizan por tener más mecanismos de resistencia contra los antibióticos betalactámicos, alteraciones de la permeabilidad y aceleraciones en lossitios dianas.
Se consideran las betalactamasas las enzimas que modifican químicamente el anillo betalactámico que caracteriza a un grupo amplio de antibióticos.
Existen tres grupos de bacterias productoras de esta enzima betalactamasa:
Un primer grupo de amplio espectro (clásico) que producirá resistencia bacteriana a las aminas y carboxipenicilinas, pero sensiblesa las cefalosporinas, monobactámicos y carbapenémicos. Un segundo grupo que las betalactamasas van a ser de espectro extendido (BLEE), su acción contra todas las cefalosporinas incluyendo la de tercera generación (C3G) y su sensibilidad es a los inhibidores de betalactamasas y carbapenémicos y un tercer grupo de resistencia a los aminoglucósidos que producirán betalactamasas resistentes a los inhibidores del tazobactam, al ácido clavulánico y el sulbactam, estas bacteriasson sensibles a las cefalosporinas, carbapenémicos y monobactámicos.5
Por esto la medicación inicial es empírica, se utilizan antibióticos de amplio espectro y a dosis altas con una duración de 72 horas y no constituirá el tratamiento definitivo y posteriormente debe hacerse un desescalado que será el reajustedel antibiótico en relación con los resultados de la microbiología y la epidemiología y características particulares del paciente.6 Los servicios de laboratorio contribuyen de diversas formas con el tratamiento de las infecciones neuroquirúrgicas. La colaboración estrecha entre el personalde laboratorio y el neurocirujano asegurará la calidad de la terapia y la evolución favorable del paciente.
OBJETIVO
Describir el comportamiento de las Infecciones en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario "Dr. Miguel Enríquez"
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "Dr. Miguel Enríquez". Se estudiaron 108 casos ingresados por diferentes afecciones en el período comprendido desde marzo de 2013 hasta agosto de 2015. El Universo abarcó a pacientes mayores de 18 años y de ambos sexos que estuvieron ingresados en este servicio con diagnóstico de Lesión Neurológica con afección craneal y raquídeade diferente etiología, como son: traumáticas, tumorales, degenerativas y vasculares.
Se recopiló la información en una base de datos en el quese recogieron edad, sexo, diagnóstico, tipo de infección, estudio microbiológico indicado y germen aislado.
Los resultados se presentaron en tablas de frecuencias.
La información sobre pacientes bajo estudio solo será utilizada con fines investigativos.
RESULTADOS
En nuestra serie predominó el sexo masculino en 72 pacientes para 66.7% y fueron 36 mujeres para 33.3%. En cuantoa la edad, en el estudio realizado, se registró con una frecuencia mayor en los grupos comprendido entre 41 a 60 años, seguido por los mayores de 60.
De los casos infectados en los diferentes grupos diagnósticos el hematoma subdural crónico fue el más representativo para 17.6% en 19 pacientes; al cual le siguen las lesiones de la columna vertebral en 17 pacientes para 15.7%. (Tabla 1).
El tipo de infección reflejada en la Tabla 2 nos demuestra que las heridas quirúrgicas prevalecen en 58 casos para 53.7%, seguidas por las sepsis respiratorias en 11 casos para 10.2% relacionados con múltiples factores entre ellos, la edad avanzada.
En la Tabla 3 se presentan los gérmenes aislados siendo el Estafilococus aureus primero en 20 casos para 18.5%, seguido de la Kleibsella pneumoniae en 7.4% en 8 casos, y la E. Colien 6 casos para 5.55%.
Sobre los estudios indicados para determinar el tipo de germen el cultivo de secreciones fue el más utilizado para 56.48% y el hemocultivo en 19.4% seguido por el cultivode catéter 11.1%. (Tabla 4).
DISCUSIÓN
En relación con que los hombres tengan mayor frecuencia en las lesiones traumáticas, se justifica porque están más expuestos por diferentes razones. Esto coincide con la bibliografía revisada. Se corrobora, por los factores de riesgo señalados, que la edad avanzadaes determinante en la susceptibilidad a infectarse.7 Debido a que son operaciones de gran complejidad que tienen un largo tiempo quirúrgico sobre todo, las raquídeas; en el hematoma subdural crónico los pacientes son de edad avanzada y además se les coloca un drenaje al exterior, el cual es un factor de riesgo por constituir una puerta de entrada; también vemos que las infecciones de partes blandas tienen su representación en 11 casos para un 10.2%, pues en su mayoría estas heridas son limpias, contaminadas o sucias,8 de acuerdo con la clasificación de las infecciones en incisión superficial o profunda o infecciones de órgano o espacio del sitio quirúrgico y teniendo en cuenta algunos factores de riesgo como un catéter central, sonda vesical, sonda nasogástrica, traqueotomía y ventilación mecánica.9
La primera estancia de los pacientes luego del post operatorio en unidades de cuidados intensivos o intermedios, existe una alta probabilidad de infestación; el tiempo quirúrgico, por la complejidad de los casos incluso datos no recogidos en el estudio como las condiciones del traslado del lesionado y el manejo realizado.10,11 Los micro organismos pueden invadirlos territorios afectados por contigüidad y por vía hematógena, al seguir los trayectos nerviosos o por un sistema derivativo.12
Sobre los estudios indicados para determinar el tipo de germen, el cultivo de secreciones fue el más utilizado para 56.48% y el hemocultivo en 19.4% seguido por el cultivo de catéter para 11.1 % y esto coincide con los autores consultados, pues unas de las primeras manifestaciones de la sepsis es la fiebre (bacteriemia) y los cambios físicos de las heridas rubor, calor, dolor y la aparición de secreciones.4,7, 13-15
Limitaciones del estudio
Las infecciones del Sistema Nervioso Central constituyen un problemaemergente de salud; si el tratamiento no es correcto, si la muestra recogidano ha sido en el momento determinado por el cuadro clínico o no hay un uso adecuado de los estudios de imagen no podremos determinar el tipo de germen y lograr un análisis profundoen conjunto de la sensibilidad y especificidad.13,16-18
CONCLUSIONES
El sexo masculino fue el más frecuente. Los intervalos de clases de edades 41-60 y más de 60 años fueron los grupos más infectados. Los gérmenes más aislados fueron el Staphylococcus aureus, seguidos de la Klebseilla pneumoniae y la Echerichia coli. Los estudios más indicados para el diagnóstico fueron los cultivos de secreciones y el hemocultivo. El diagnóstico más frecuente fue el Hematoma Subdural Crónico. El tipo de sepsis fue la sepsis respiratoria y la flebitis.
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Recibido: 15 de mayo de 2017.
Aprobado: 12 de octubre de 2017.
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