Susceptibilidad antimicrobiana en muestras clínicas de pacientes con infecciones asociadas a la atención de salud

CIENCIAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS

 

 

Susceptibilidad antimicrobiana en muestras clínicas de pacientes con infecciones asociadas a la atención de salud

 

 

Antimicrobial susceptibility in clinical samples of patients with health care associated infections

 

 

Laura María Díaz MedinaI, Martha Medina GarcíaII, Ana Cristina Duque GonzálezIII, Ramón Miguélez NodarseIV  

 

IEspecialista Primer Grado en Medicina Interna. Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "Comandante Manuel Fajardo". La Habana. Cuba. lauradg@infomed.sld.cu
IIEspecialista Primer Grado en Medicina Interna. Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "Comandante Manuel Fajardo". La Habana. Cuba. martam.garcia@infomed.sld.cu
IIIEspecialista Primer Grado en Microbiología. Máster en Infectología. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "Comandante Manuel Fajardo". La Habana. Cuba. aduque@infomed.sld.cu
IVEspecialista Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "Comandante Manuel Fajardo". La Habana. Cuba. rmiguelez@infomed.sld.cu

 

 

RESUMEN

Introducción: Las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) son uno de los principales problemas que afecta a los pacientes en las unidades hospitalarias, tanto en países desarrollados como carentes de recursos.
Objetivo: Identificar los tipos de IAAS reportadas, microorganismo causal y susceptibilidad antimicrobiana en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico-Quirúrgico "Manuel Fajardo".
Material y método: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de 105 pacientes con IAAS, quienes ingresaron en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico-Quirúrgico "Manuel Fajardo", desde enero 2013 hasta diciembre 2015. Se analizaron distintas variables. Se utilizó la estadística descriptiva y se relacionó la información nacional e internacional con los resultados obtenidos.
Resultados: Predominaron los pacientes con edad superior a los 60 años. El diagnóstico más común fue la bronconeumonía en 58 pacientes (55.2%). El principal microorganismo causal para la bronconeumonía, la traqueobronquitis y las úlceras de presión fue Pseudomona spp.; mientras que para la infección del tracto urinario y flebitis-celulitis y absceso fueron E. coli y S. aureus respectivamente. Pseudomona spp. y E. coli mostraron alta resistencia a las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generaciones testadas y a otros tipos de antibióticos; sin embargo, para los aminoglucósidos y Cefepime la sensibilidad fue favorable. La susceptibilidad de S. aureus mostró resultados muy adversos, pues solo para la Amikacina y Vancomicina tuvo aceptable sensibilidad.
Conclusiones: Las IAAS predominaron en una población envejecida y fueron ocasionadas por una diversidad de microorganismos, principalmente Pseudomona spp., E. coli y S. aureus, los cuales mostraron elevada resistencia antimicrobiana.

Palabras clave: Infecciones asociadas a la atención de salud, Infecciones nosocomiales, Pseudomona, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Resistencia antimicrobiana, Bronconeumonía.

 

ABSTRACT

Introduction: The health care associated infections (HCAI) are one of the major problems which affect the patients in the hospital units, both in developed countries and in countries with low resources.
Objective: To identify what kind of HCAI were reported, causal microorganism and antimicrobial susceptibility in the Internal Medicine Service at the "Manuel Fajardo" clinical-surgical hospital.
Material and method: Descriptive, retrospective and transversal study of 105 patients with HCAI, who were admitted in the  Internal Medicine Service at the "Manuel Fajardo" clinical-surgical hospital, from January 2013 to December 2015. It was analyzed different variables. It was used descriptive statistics and it was related the national and international information with the obtained results.
Results: It were predominated the patients with age over 60 years. The more common diagnosis was broncho-pneumonia in 58 patients (55.2%). The principal causal microorganism for broncho-pneumonia, the tracheo-bronchitis and the pressure ulcers was Pseudomona spp.; while for urinary tract infection and flebitis-cellulitis and abscess were E. coli and S. aureus respectively. Pseudomona spp. and E. coli showed high resistance to cephalosporins of the first, second and third generation tested and other kinds of antibiotics; however, for the amynoglucosides and for Cefepime the sensibility was favourable. The susceptibility of S. aureus showed very adverse results, because only for Amikacin and Vancomicin had acceptable sensibility.
Conclusions: The HCAI predominated in an aged population and were caused by a diversity of microorganisms, principally Pseudomona spp., E. coli and S. aureus, which showed high antimicrobial resistance.

Keywords: Health care associated infections, Nosocomial infections, Pseudomona, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Antimicrobial resistance, Broncho-pneumonia.

 

 

 

INTRODUCCIÓN

Las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) son uno de los principales problemas que afecta a los pacientes en todas las instituciones que ofrecen servicios de salud en el mundo, tanto en países desarrollados como carentes de recursos, constituyendo un gran problema mundial por sus implicaciones económicas, legales, éticas y médicas.1 Estas infecciones son producto del progreso médico, al avanzar la tecnología médica aumentan los procedimientos a los que se someten los pacientes, a menudo con cierto riesgo de infección y son causa importante de morbi-mortalidad, incremento de la resistencia antimicrobiana en las instituciones de salud y prolongación de la estadía hospitalaria.1-2

Las IAAS denotan calidad deficiente en la prestación de servicios médicos, además como se mencionó anteriormente, se asocian a una mayor mortalidad en los pacientes hospitalizados. Esta problemática, además de mermar la credibilidad y confianza de sus usuarios, generan una importante carga económica.3-4

Es imprescindible dominar la frecuencia de IAAS, los microorganismos prevalentes y su patrón de resistencia antimicrobiana; lo cual es esencial para la toma de decisiones en políticas de control de la infección y en la formulación racional de estrategias de tratamiento antibiótico efectivas. Aunque se han realizado estudios en este sentido anteriormente, es necesario retomar los mismos y actualizar la situación del perfil clínico-epidemiológico que puede ser cambiante con el tiempo, no solo en los tipos de infecciones que se presentan, sino también en el mapa microbiológico que es imprescindible considerar en cada unidad hospitalaria, con vistas a poner al día los protocolos establecidos y ser más efectivos en la atención que se brinda a los pacientes, por lo cual surge la motivación a realizar este estudio.

 

OBJETIVO

Identificar los tipos de infecciones reportadas, microorganismo causal y susceptibilidad antimicrobiana en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "Manuel Fajardo".

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de pacientes con IAAS, quienes ingresaron en el servicio de Medicina Interna del Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "Manuel Fajardo", del municipio Plaza, en la provincia La Habana, entre 2013 al 2015.

El universo de estudio lo constituyeron 167 casos reportados con alguna IAAS.

Se incluyeron aquellos con infecciones localizadas o generalizadas, resultante de la exposición a un agente infeccioso, que no estaba en período de incubación en el momento del ingreso del paciente, y que aparecieron 72 horas después del ingreso, según el Center for disease control and prevention (CDC).5

Se consideraron una serie de criterios de exclusión que fueron: casos con IAAS adquiridas en otros hospitales y que recién egresados ingresaron en el hospital objeto de estudio; pacientes con reportes de IAAS adquiridas en las unidades cerradas de atención a pacientes graves del hospital (Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Coronarios y Servicio de Ictus); no contar con resultados de cultivos, o con cultivos sin antibiograma en la historia clínica; y pacientes en los que no se encontró la historia clínica en el archivo del hospital por error de número.

La muestra de estudio quedó finalmente constituida por 105 pacientes.

La fuente de información primaria fue el libro de registro de infecciones asociadas a la atención de salud, donde se identificaron los pacientes con su número de historia clínica, las cuales fueron revisadas por la autora principal, que a su vez fue la otra fuente de donde se extrajeron los datos necesarios para la realización del estudio.

Las variables de estudio fueron: edad, sexo, diagnóstico (tipo de IAAS), microorganismo aislado y susceptibilidad antimicrobiana.

El CDC de Atlanta define las IAAS, como aquellas localizadas o generalizadas, resultante de la exposición a un agente infeccioso o sus toxinas, y que no estaba en período de incubación en el momento del ingreso del paciente, que pueden aparecer de 48-72 horas después del ingreso, pudiéndose manifestar incluso, luego del alta del paciente.5 Se incluyen dentro de este grupo aquellas adquiridas en centros hospitalarios, unidades de terapia intensiva, residencias de ancianos, pacientes que han recibido recientemente medicamentos por vía parenteral, quimioterapia o diálisis y pacientes con cuidados médicos domiciliarios.

Las muestras de distintas fuentes se recogieron por las técnicas establecidas, con las medidas para obtener una muestra limpia en cada una de ellas y se procesaron de inmediato. A los microorganismos aislados se les aplicó la técnica de antibiograma por difusión de disco descrita por Bauer y Kirby y modificada por Barry.6

Se utilizó la estadística descriptiva y los resultados se presentaron en tablas de frecuencias. Para el análisis de las variables cuantitativas (edad) se hizo distribución de medidas de tendencia central (mediana) y de dispersión (intervalos intercuartiles, valores mínimo y máximo).

En la investigación solo se utilizó la información documental de las historias clínicas existentes en el archivo de la institución, con la autorización de la dirección del servicio de Medicina Interna del hospital y aprobación del proyecto por el Consejo Científico y Comité de Ética de la Facultad. Se respetó el principio de confidencialidad al no develar la identidad de los pacientes, así como de la información recogida y se empleó esta solo para los fines científicos declarados.

 

RESULTADOS

Las características demográficas muestran que la mediana de edad fue de 76 años, con primer y tercer cuartil de 55.5 y 84.5 años respectivamente, la edad mínima fue de 22 años y la máxima de 98 años. Hubo 62 pacientes (59.0%) del sexo femenino y 43 (41.0%) del masculino.

Los tipos de infecciones que aparecen por su diagnóstico se relacionan en la Tabla 1. El diagnóstico más común resultó ser la bronconeumonía en 58 pacientes (55.2%), sin detallarse su origen, seguido en orden de frecuencia por la infección del tracto urinario (ITU) y la flebitis-celulitis y absceso (F-CA). Menos comunes fueron la traqueobronquitis y las úlceras por presión.

  

Distintos microorganismos se aislaron en las infecciones referidas (Tabla 2) y estos se presentan en orden de frecuencia. El microorganismo causal más usual en general fue Pseudomona (Pseudomona aeruginosa en 33 pacientes y 11 Pseudomona spp.), identificado en 44 pacientes (41.9%), lo que equivale a poco menos de la mitad de la población de estudio. Otros de relevancia fueron Klebsiella spp. Escherichia coli y Staphylococcus aureus.

Al vincular la identificación del microorganismo causal de la infección con el diagnóstico, se pudo esclarecer para cada tipo de infección que hay determinados microorganismos más representativos (Tabla 3) y así se aprecia que para la bronconeumonía, la traqueobronquitis y las úlceras por presión fue Pseudomona spp. en 43/73 (67.1%); mientras que para la ITU y F-CA fueron E. coli en 8/17 (47.1%) y S. aureus en 9/15 (60.0%) respectivamente.

 

Se tuvo en consideración para el análisis de la susceptibilidad antimicrobiana solamente los principales microorganismos identificados en las infecciones bronconeumonía, ITU y F-CA, los cuales se vieron anteriormente: Pseudomona spp. (Tabla 4), E. coli (Tabla 5) y S. aureus (Tabla 6).

 

En el caso de Pseudomona spp. (Tabla 4) se verifica una elevada resistencia a las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generaciones testadas, aunque con algo menor resistencia para la Ceftazidima en que alcanza 34.9% de resistencia, pero para el representante de la cuarta generación de cefalosporinas, el Cefepime, la resistencia fue muy baja, de tan solo 3.1%. También se constató elevada resistencia a otros tipos de antibióticos, pero para los aminoglucósidos testados Amikacina y Gentamicina tuvo mejor sensibilidad y particularmente poca resistencia al Meropenem hasta 10.5%.

E. coli mostró una susceptibilidad similar a lo comentado anteriormente en cuanto a las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generaciones probadas y otros tipos de antibióticos (Tabla 5), que alcanza en varios de estos hasta 100% de resistencia; sin embargo, para los antibióticos de la familia de los aminoglucósidos Amikacina y Gentamicina y para el Cefepime la sensibilidad fue muy favorable.

La susceptibilidad de S. aureus mostró resultados muy adversos, pues tan solo para la Amikacina tuvo a aceptable sensibilidad, con solo 14.3% de resistencia y que fue elevada para el resto de los antibióticos (Tabla 6), incluso resistencia a la Oxacillina, lo cual sugiere la presencia de cepas Meticillina resistente.

 

DISCUSIÓN

Las características demográficas de los pacientes muestran una población envejecida que es reflejo del fenómeno demográfico que está sucediendo en Cuba. Se ha señalado que "las proyecciones demográficas para 2030 indican que 3,4 millones de cubanos serán seniles para esa fecha, con 31% de la población en esa condición, que será la más longeva de América Latina; se calcula que esta cifra se eleve a 38% según cálculos de las Naciones Unidas, y se ubicará en el lugar 11 entre los Estados más envejecidos del planeta".7-8 Esta población de pacientes de hecho se acompaña de una comorbilidad frecuente que se puede considerar en la mayoría de los casos, como factores de riesgo para una evolución adversa.9-12

Hay un predominio del sexo femenino en este estudio lo cual puede estar influenciado por la presencia de ITU como una de las principales IAAS detectadas en este estudio y está bien reconocida la mayor frecuencia de estas infecciones en el sexo femenino.13

Las IAAS pueden ser disímiles según su localización y los reportes de la literatura pueden diferir en la frecuencia o predominio de unas sobre otras. En ello tiene que ver el tipo de atención sanitaria que se brinda (servicios quirúrgicos, servicios médicos, unidades de terapia intensiva, hogares de ancianos, etcétera).

De esta manera Villalobos y cols.14 señalan en un estudio en 10 instituciones de salud en Antioquia, que la infección del torrente sanguíneo fue la más frecuente, seguida de la neumonía asociada al respirador y la ITU. Zúñiga y cols.15 revisaron 11 trabajos publicados entre 1997 y 2015 acotan un trabajo en hospitales de Chile en el que aparece la ITU como la IAAS más común, seguida de la infección de la herida quirúrgica y la neumonía no asociada a ventilación mecánica.

Salazar-Holguín y Cisneros-Robledo 16 en un hospital general de México reporta que la IAAS más frecuente fue la relacionada con las líneas vasculares, casi a la par de las del sitio quirúrgico y después aparecen la neumonía y la ITU. Rajabi y cols.17 y Matzumura y cols.18 encuentran en sus respectivos estudios que el tipo de IAAS más común fue la del aparato respiratorio.

Las IAAS pueden ser ocasionadas por una gama amplia de agentes microbianos, pero al igual que lo comentado respecto a la frecuencia en los tipos de IAAS reportadas por diferentes autores, la mayor incidencia de determinados microorganismos depende sobre todo de los diagnósticos que se encuentren de estas infecciones.

Salazar-Holguín y Cisneros-Robledo16 en un hospital general de México reporta en 300 casos de todas las infecciones nosocomiales se realizó cultivo con antibiograma, y se identificaron mayoritariamente bacterias (94.8%) y una mínima parte de hongos (5.2%). A su vez, la mayoría de las bacterias fueron Gram negativas (60.9%), entre los que destacaron los bacilos anaerobios facultativos (60.5%); como E. coli, y los géneros Enterobacter y Klebsiella. Los bacilos aerobios Gram negativos (39.5%), fueron de los géneros Pseudomonas (68.0%) y Acinetobacter (32.0%). Respecto de las Gram positivas (39.1%), en una gran proporción fueron cocos (98.4%), sobre todo del género Staphylococcus (72.1%), y una muy pequeña, de bacilos Corynebacterium sp (1.6%).

De manera general el orden fue el siguiente: S. aureus (20.0%), E. coli (19.3%), Pseudomona aeruginosa (15.3%), Acinetobacter Baumannii (7.3%), S. epidermidis (7.0%), Klebsiella pneumoniae (5.3%) y otros más. También expresa que la importancia de cada uno de ellos fue distinta, según el sitio de infección hospitalaria. Así los principales agentes microbianos para la neumonía nosocomial fue Pseudomona aeruginosa y en el caso de los pacientes con ITU fue E. coli. Estos resultados son similares a los de este estudio. También de México, Rincón-León y Navarro-Fuentes,19 en su investigación de 4 años (2009 a 2012) reveló que en 1 300 muestras de cultivos provenientes de pacientes con IAAS, el microorganismo mayoritario fue P. aeruginosa (13.8%), seguido de E. coli (12.8%), mientras que S. epidermidis y S. aureus ocuparon los lugares quinto (6.5%) y décimo (4.5), respectivamente.

En un artículo de revisión se señala que los microorganismos bacterianos más frecuentes en la neumonía y en la ITU fueron Pseudomona aeruginosa y E. coli respectivamente.20

Un consenso colombiano revisó varias publicaciones al respecto de los microorganismos comunes en la neumonía intrahospitalaria y encontró similar espectro de microorganismos.21

La resistencia antimicrobiana es un problema de actualidad que preocupa a la comunidad médica.22 Los resultados de las pruebas de susceptibilidad en los aislamientos de los cultivos realizados a los pacientes estudiados demuestran un patrón de resistencia elevado.

 Varias son las publicaciones que abordan este aspecto y así Pardo Serrano y cols. del Servicio de Microbiología del Hospital General de Castellón, en España23 analizaron 1 943 aislamientos de Pseudomona aeruginosa, todos con antibiograma, procedentes de distintos tipos de servicios; pero, en particular, los aislamientos provenientes del hospital los porcentajes de resistencia fueron significativamente superiores en todos los antimicrobianos para los aislamientos que procedían de instituciones extrahospitalarias de manera significativa (p<0.05).

En líneas generales los servicios críticos presentaban niveles de resistencia más altos que los servicios médicos y estos que los quirúrgicos. En conjunto, las muestras respiratorias fueron las que presentaron porcentajes más altos de resistencia y las invasivas las que presentaron una mayor sensibilidad. Rincón-León y Navarro-Fuentes19 en México verificaron que hubo un incremento en la resistencia antimicrobiana desde 2009 a 2012 en aislamientos de cultivos provenientes de pacientes con IAAS, entre los que señala que Pseudomona aeruginosa pasó de 47.1% a 60.5% de resistencia a Imipenem; Escherichia coli mostró un aumento en la resistencia a Aztreonam, Cefepime y Ceftazidima; Acitenobacter baumannii incrementó su resistencia a Amikacina, Cefepime, Ceftazidima y Ciprofloxacino; Klebsiella pneumoniae disminuyó su resistencia a Amikacina y Piperacilina/tazobactam; por último para S. aureus la resistencia a Vancomicina fue de 3.6 a 25.5 %.

La elevada resistencia de los microorganismos Gram negativo a múltiples antimicrobianos se ha planteado que obedezca a la producción de β-lactamasa de espectro extendido,24-26 lo cual se ha incrementado en los últimos años, así como también la producción de otros componentes como carbapenemasa.27

El estudio de Rajabi y cols.17 encontró una alta tasa de resistencia antimicrobiana, principalmente a Ciprofloxacina, sobre todo, en Pseudomona spp., E. coli y Acinetobacter spp.

En un hospital en Gabón, los microorganismos productores de IAAS más frecuentes fueron S. aureus y E. coli. De las 20 cepas identificadas de E. coli y Klebsiella spp. 8 (20%) fueron microorganismos productores de β-lactamasa de espectro extendido.28 De manera similar en un estudio de vigilancia en pacientes adultos y pediátricos se demostró que la proporción de aislamientos de patógenos comunes que provocaron IAAS como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli mostraron resistencia elevada, y sobrepasaron en 50% a las cefalosporinas de tercera generación y Pseudomona aeruginosa en más de 35% a Ciprofloxacina y Meropenem.29

Al-Talib y cols.30 señalan que hay un incremento de S. aureus resistente a Meticillín en el período de tiempo de estudio en un hospital en Malasia y hay en la literatura evidencia de este fenómeno.26,30-32 A mediados de la década de los 80 se comenzó a observar un incremento de las infecciones por Staphylococcus aureus Meticillín-resistente adquiridas en la comunidad en pacientes sin factores de riesgo y sin antecedente de la hospitalización, fenómeno que se expandió por el mundo y alcanzó mayor auge a partir del año 2000. Afecta básicamente a niños y jóvenes, así como personas que viven hacinadas, con pésimas condiciones de higiene. La presentación clínica más frecuente es la infección de piel y partes blandas, se disemina rápidamente, y 93% produce leucocidina Panton-Valentine, exotoxina que provoca la destrucción rápida de los leucocitos y polimorfonucleares, con una tendencia elevada a causar colecciones de pus que requieren de incisión y drenaje, además del tratamiento antibiótico; no exhiben resistencia conjunta a otros antibacterianos, sino que son resistentes a todos los betalactámicos, y ocasionalmente, a macrólidos y azálidos, pero conservan la sensibilidad a otras familias (como trimetoprim sulfametoxazol, aminoglucósidos, fluoroquinolonas, clindamicina y tetraciclinas). Conocer estas características permite tratar mejor las infecciones estafilocócicas. 33 En este estudio se infiere por los resultados de antibiograma para S. aureus, que son cepas Meticillín resistente, al ser resistentes a Oxacillina y Cefoxitín, lo cual está en concordancia con lo expuesto anteriormente.

La limitación principal de esta investigación es su diseño retrospectivo, lo cual contribuyó a la exclusión de casos por dificultades en la obtención de datos y la restricción de analizar otras variables; sin embargo, se trata de un trabajo que actualiza la problemática relacionada con las IAAS en el entorno del hospital, lo cual redundará en beneficios para la institución.

 

CONCLUSIONES

Se concluye que las IAAS predominaron en una población envejecida, cuyos principales diagnósticos fueron bronconeumonía, infección del tracto urinario y flebitis/celulitis y absceso. Estas IAAS fueron ocasionadas por una diversidad de microorganismos, con selectividad, según tipo de IAAS, pues Pseudomona spp. fue el principal agente en la bronconeumonía, mientras que Escherichia coli y Staphylococcus aureus lo fueron en la infección del tracto urinario y flebitis/celulitis y absceso respectivamente. Estos microorganismos mostraron elevada resistencia antimicrobiana. Lo anterior permite actualizar el protocolo de antibióticos frente a las infecciones intrahospitalarias, teniendo en cuenta el microorganismo más frecuente en cada una de ellas y la susceptibilidad antimicrobiana que exhiben.

 

RECOMENDACIONES

Realizar periódicamente en cada institución hospitalaria estudios de vigilancia de resistencia antimicrobiana para mantener actualizado el mapa microbiológico, complementado con la clínica, integrando las especialidades de Medicina Interna, Microbiología y Epidemiología.

 

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Recibido: 1 de diciembre de 2016.
Aprobado: 4 de mayo de 2017.



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